Direcția Generală de Monitorizare, Control și Antifraudă a desfășurat, în perioada 17.12.2013 — 20.12.2013, controale inopinate la 10 furnizori de servicii medicale spitalicești aflați în relații contractuale cu casele județene de asigurări de sănătate, respectiv a municipiului București.
Controlul a avut ca tematica verificarea respectării obligațiilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale spitalicești încheiate cu casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.
În urma acestor controale au fost constatate o serie de nereguli în respectarea obligațiilor contractuale și s-au stabilit următoarele măsuri:
1. Reținerea unui procent de 1% din valoarea de contract aferentă lunilor în care au fost identificate nereguli, aproximativ 1.500.000 lei, pentru următoarele unități: Spitalul Județean de Urgență Bacău, Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, Sitalul Clinic Județean de Urgență Tg. Mureș, Spitalul Județean de Urgență Ploiești, Spitalul Județean de Urgență Vâlcea, Spitalul Județean de Urgență Sibiu, Institutul Oncologic ‘prof. dr. Al. Trestioreanu’
Această măsură a fost luată pentru nerespectarea obligațiilor contractuale stipulate în contractele de furnizare de servicii medicale spitalicești încheiat cu CAS:
– Foile de Observatie Clinică Generală (FOCG) si Foile de Spitalizare de Zi (FSZ) întocmite la nivel de secții:
– nu au fost completate în totalitate câmpurile de identificare
– nu se consemnează integral setul minim de date la nivel de pacient: data externării, nr. FOCG sau FSZ corespunzător episodului de spitalizare curent, epicriza, monitorizarea zilnică a evoluției medicale, semnătura și parafa medicului curant și a șefului de secție
– nu sunt consemnate diagnosticele de internare și, la 72 de ore, nu sunt codificate explorările funcționale, investigațiile radiologice și alte proceduri terapeutice recomandate, examenele de laborator, rezultatele investigațiilor medicale efectuate, etc;
– nu s-a regăsit, anexat la foile de observație clinică generală, decontul de cheltuieli care se eliberează pacienților la externare.
– Eliberarea unor scrisori medicale care nu conțin în totalitate datele cerute de Anexa nr. 38 din Ordinul MS/CNAS nr. 423/191/2013: motivele prezentării, diagnosticul, anamneza, examenul clinic, examenele de laborator, tratamentul efectuat, alte informații referitoare la starea de sănătate a asiguratului, tratamentul recomandat (în situația în care la externarea din spital a fost eliberată prescripție medicală cu seria și numărul acesteia).
– Solicitarea expresă pentru revenirea la control doar cu bilet de trimitere din partea medicului de familie.
– Raportarea spre decontare a unor servicii medicale spitalicești efectuate in regim de spitalizare de zi nejustificate. Conform foilor de spitalizare de zi verificate, acestea erau susținute doar de consemnarea unui control minimal efectuat pacientului sau exclusiv de emiterea unei prescripții medicale.
– Identificarea unor cazuri de spitalizare de zi in care nu au fost respectate diagnosticele contractate si nu au fost efectuate toate serviciile medicale precizate in grila de fundamentare a tarifului depus la contractare.
– Situații în care nu a fost asigurată medicația pentru pacienții internați, ace?tia procurându-?i medicamente din surse proprii;
– Neconcordanțe între datele din Foaia de Observație Clinică Generală (FOCG) și datele clinice ale pacientului, colectate în format electronic. De exemplu, data externării pacientului în FOCG era anterioară celei raportate în format electronic. Acest fapt poate determina imposibilitatea decontării unor servicii medicale efectuate în realitate, în mod corect, de către alți furnizori de servicii medicale, în perioada în care asiguratul apare în mod eronat internat în spital.
Direcția Generală de Monitorizare, Control și Antifraudă este o structură specializată din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate care efectuează activități de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, având rolul de a coordona, monitoriza, investiga și combate fraudele în cadrul acestui sistem.
Biroul de presă al CNAS
– See more at: http://www.desteptarea.ro/nereguli-la-spitalul-judetean-bacau-unitatea-medicala-este-amendata-cu-1-din-valoarea-contractului/#sthash.8kZDEgHm.dpuf
